ASUHAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH II
PADA
PASIEN DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI URGENT
DI RUANG ASTER
3 RSU TIDAR KOTA MAGELANG
NAMA : ANDRI SUBIYANTORO
NIM : P1337420720018
KELAS : BETTY NEUMAN
POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MAGELANG
2022
KONSEP
DASAR
1.
Definisi
Hipertensi (HT) emergensi didefinisikan sebagai
peningkatan tekanan darah (TD) yang berat
(>180/120 mm Hg) disertai bukti kerusakan baru atau perburukan kerusakan
organ target (target organ damage=TOD).1
Pada kondisi klinis ini terjadi kerusakan
organ diperantarai hipertensi (hypertensive mediated organ damage=HMOD)
yang mengancam nyawa (tabel-1),2
sehingga memerlukan intervensi
penurunan TD segera dalam kurun waktu menit/jam dengan obat-obatan
intravena (iv).1,2 Sedangkan HT urgensi merupakan situasi terkait
peningkatan TD yang berat pada kondisi klinis stabil tanpa adanya perubahan akut atau ancaman kerusakan organ target atau
disfungsi organ.1 Pada kondisi
ini tidak terdapat
bukti klinis kerusakan
organ akut diperantarai hipertensi, sehingga Kaplan et al-2015 menggantikannya dengan istilah HT berat yang tidak terkontrol (“uncontrolled severe hypertension”), sedangkan ACC/AHA guidelines-2017 juga
menyebutnya peningkatan TD dengan nyata (“markedly
elevated blood- pressure”).1,3 Penurunan TD
pada keadaan ini dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam.1,2 Terdapat perbedaan batas (cut-off) TD yang dipakai batasan krisis HT antara ACC/AHA guidelines-2017 (TD
>180/120 mm Hg) dan ESC/ESH
guidelines-2018 (TD sistolik ≥180
mm Hg dan/atau TD diastolik ≥110 mm Hg). Sedangkan pada beberapa registry
menggunakan batasan TD sistolik ≥220 mm Hg atau TD diastolik ≥120 mm Hg.1,2 Dibalik perbedaan cut-off
TD, perlu diingat
bahwa tingkat TD absolut bukan merupakan kondisi
yang lebih penting
dibandingkan kecepatan peningkatan TD.1 Presentasi gejala beserta komplikasi krisis HT terlihat
pada tabel-2.
2.
Anatomi Jantung
1)
Jantung
System kardiovaskuler terdiri atas jantung, pembuluh darah (arteri, vena, kapiler) dan sistem
limfatik. Fungsi utama system kardiovaskular adalah mengalirkan darah yang kaya oksigen
ke seluruh tubuh dan memompa darah dari seluruh tubuh (jaringan) ke sirkulasi paru untuk dioksigenasi (Aspiani, 2016).Jantung merupakan organ utama sistem
kardiovaskular, berotot dan berongga, terletak di rongga toraks bagian mediastunum. Jantung
berbentuk seperti kerucut
tumpul dan bagian bawah
disebut apeks terletak lebih ke kiri dari garis medial, bagian tepi terletak pada ruang interkosta IV kiri
atau sekitar 9 cm dari kiri linea
medioklavikularis, bagian atas disebut basis terletak agak ke kanan pada
kosta ke III sekitar 1 cm dari tepi lateral
sternum. Memiliki ukuran
panjang sekitar 12 cm, lebar 8-9 cm, dan tebal 6 cm. Berat jantung
sekitar 200-425 gram, pada laki-laki sekitar 310 gram dan
pada perempuan sekitar 225 gram
(Aspiani, 2016).
Jantung adalah organ muscular yang tersusun atas dua atrium dan dua ventrikel. Jantung
dikelilingi oleh kantung
pericardium yang terdiri atas dua
lapisan,yakni:
a) Lapisan visceral
(sisi dalam )
b) Lapisan perietalis (sisi luar)
Dinding jantung
mempunyai tiga lapisan,
yaitu:
a) Epikardium merupakan lapisan
terluar , memiliki struktur yang sama dengan pericardium visceral.
b) Miokardium, merupakan lapisan
tengah yang terdiri atas otot yang berperan dalam menentukan kekuatan
konstraksi.
c) Endokardium, merupakan lapisan terdalam
terdiri atas jaringan endotel yang melapisi bagian
dalam jantung dan menutupi katup
jantung.
Jantung mempunyai empat katup,
yaitu:
a)
Trikupidalis
b)
Mitralis
(katup AV)
c)
Pulmonalis (katup semilunaris)
d)
Aorta (katup semilunaris)
Jantung memiliki 4 ruang , yaitu
atrium kanan, atrium kiri dan
ventrikel kanan. Atrium terletak diatas ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan ventrikel
dipisahkan oleh katup satu arah. Antara rongga kanan dan
kiri dipisahkan oleh septum.
Gambar 2.1 :anatomi jantung
2)
Pembuluh
darah
Setiap sel didalam tubuh secara
langsung bergantung pada keutuhan dan
fungsi system vaskuler, karena darah dari jantung akan dikiri ke setiap sel melalui system tersebut. Sifat
structural dari setiap bagian system sirkulasi darah sistemik menentukan peran fisiologinya dalam integrasi fungsi
kardiovaskular. Keseluruhan system peredaran (system
kardiovaskular) terdiri atas arteri, arteriola, kapiler, venula, dan vena.(Aspiani, 2016)
a) Arteri adalah pembuluh darah yang tersusun
atas tiga lapisan
(intima,media,adventisia) yang membawa
darah yang mengandung oksigen dari jantung ke jaringan.
b) Arteriol adalah pembuluh darah dengan resistensi kecil yang mevaskularisasi kapiler.
c) Kapiler
menghubungkan dengan arteriol menjadi venula
(pembuluh darah yang lebih besr yang bertekanan lebih rendah dibandingkan dengan arteriol),
dimana zat gizi dan sisa pembuangan mengalami pertukaran
d) Venula bergabung dengan kapiler menjadi vena
e) Vena adalah pembuluh yang berkapasitas-besar, dan bertekanan
rendah yang membalikkan darah yang
tidak berisi oksigen ke jantung.
(Lyndon, 2014)
3.
Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab
yang spesifik. Hipertensi
terjadi sebagai respon peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan
perifer. Akan tetapi,
ada beberapa factor
yang memengaruhi terjadinya hipertensi :
i.
Genetik : respon neurologi terhadap
stress atau kelainan
ekskresi atau transport
Na.
ii.
Obesitas
: terkait dengan
tingkat insulin yang tinggi yang
mengakibatkan tekanan darah
meningkat.
iii.
Stress karena lingkungan
iv.
Hilangnya
elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran pembuluh darah
(Aspiani, 2016)
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi
menjadi 2 golongan ;
a.
Hipertensi primer (esensial)
Hipertensi primer adalah hipertensi yang belum diketahui
penyebabnya. Diderita oleh seitar 95% orang. Oleh karena itu,penelitian dan pengobatan lebih ditunukan bagi penderita esensial.
Hipertensi primer disebabkan oleh faktor berikut
ini.
1)
Faktor
keturunan
Dari data statistic terbukti bahwa seseorang akan
memiliki kemungkinan lebih besar
untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.
2)
Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya
hipertensi adalah umur (jika umur bertambah maka tekanan darah meningkat),
jenis kelamn (pria lebih tinggi dari perempuan), dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit
putih).
3)
Kebiasaan
hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah
konsumsi garam yang tinggi (lebih
dari 30g), kegemukan atau makan berlebih,stress, merokok, minum alcohol,minum obat-obatan (efedrin, prednisone, epinefrin).
b.
Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi
akibat penyebab yang jelas salah satu contoh hipertensi sekunder
adalah hipertensi vascular renal,
yang terjadi akibat stenosis arteri renalis. Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat
aterosklerosis stenosis arteri renalis menurunkan
aliran darah ke ginjal sehingga terjadi pengaktifan baroreseptor ginjal, perangsangan pelepasan renin, dan pembentukan angiotensin II. Angiotensin II secara langsung meningkatkan tekanan
darah tekanan darah, dan secara tidak langsung
meningkatkan sintesis andosteron dan reabsorpsi natrium. Apabila dapat dilakukan perbaikan
pada stenosis, atau apabila ginjal
yang terkena di angkat,tekanan darah akan kembali ke normal.
Penyebab lain dari hipertensi sekunder, antara lain ferokromositoma, yaitu tumor penghasil
epinefrin di kelenjar
adrenal, yang menyebabkan peningkatan kecepatan denyut
jantung dan volume sekuncup,
dan penyakit cushing, yang menyebabkan peningkatan volume sekuncup akibat retensi garam dan peningkatan CTR karena hipersensitivitas system saraf simpatis
aldosteronisme primer (peningkatan aldosteron tanpa diketahui
penyebab-nya) dan hipertensi yang berkaitan dengan kontrasepsi oral juga dianggap
sebagai kontrasepsi sekunder
(Aspiani, 2016).
4.
Pathway hipertensi
(Sumber : (
WOC ) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan Indonesia dalam
PPNI,2017)
5. Pengkajian
Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.Diperlukan
pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien,agar dapat memberikan tindakan
keperawatan Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan
dan ketelitian dalam tahap pengkajian ( Muttaqin,2018)
1.
Identitas Pasien dan Penanggung jawab
a.
Identitas pasien terdiri dari
:nama,umur,jenis kelamin,status
perkawinan,agama,suku/bangsa,Pendidikan,pekerjaan dan alamat.
b.
Identitas penanggung jawab terdiri dari :
nama,hubungan dengan pasien,Pendidikan,pekerjaan dan alamat.
2.
Catatan Masuk
Catatan
Masuk terdiri dari tanggal berapa klien masuk.
3.
Riwayat Keperawatan
Meliputi
Riwayat Kesehatan, pengkajian tentang masalah pernapasan dulu dan sekarang ,
gaya hidup, Riwayat pembedahan, nyeri, infeksi,gelisah dan adanya faktor resiko
untuk gangguan mobilitas fisik dan lain lain.
a.
Riwayat kesehatan
1)
Keluhan Utama
Keluhan
utama yang dirasakan saat dikaji.Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya
nyeri dibagian tertentu, penurunan tingkat kesadaran,sakit yang tidak
tertahan.ketidakmampuan melakukan aktivitas,sesak napas.dan lain-lain.
2)
Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya
pasien mengidentifikasikan keluhan yang di alami sekarang.Pengkajian yang
mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan
mengenai nyeri yang dirasakan pasien dan dilakukan pengkajian sesuai keluhan
3)
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian
penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan keluhan
yang sekarang dirasakan.
4)
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada
riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam keluarga yang pernah
mengalami penyakit keturunan
4.
Pengkajian
Pola Fungsional Gordon
a. Keluhan
utama
Pengetahuan klien tentang
kesehatan, pentingnya kesehatan.
b. Pola
Nutrisi Metabolik
c. Pola
Eliminasi BAB dan BAK
d. Pola
Aktivitas Latihan
|
Aktivitas |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Makan |
√ |
|
|
|
|
|
Mandi |
√ |
|
|
|
|
|
Toileting |
√ |
|
|
|
|
|
Mobilisasi |
√ |
|
|
|
|
|
Eliminasi |
√ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
0 :Mandiri
1 :Dibantu
alat
2 :Dibantu
orang lain
3 :Dibantu
alat dan orang lain
4
:Ketergantungan
e. Pola
Kognitif Persepsi
f.
Pola istirahat tidur
g.
Pola persepsi diri
dan konsep diri
h.
Pola peran –
hubungan
Hubungan
pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar.
i.
Pola seksualitas
reproduksi
j.
Pola toleransi
terhadap kopping-stress
k. Pola Keyakinan Nilai
5.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
head to toe meliputi pemeriksaan:
1.
Kepala
a.
Bentuk dan ukuran kepala
b.
Pertumbuhan rambut
c.
Kulit kepala
2.
Muka
a.
Mata
b.
Hidung
c.
Mulut
d.
Gigi
e.
Telinga
3.
Leher
a. Bentuk
leher
b. Pembesaran
tyroid
c. Kelenjar
getah bening
d. Nyeri
waktu menelan
4.
Dada ( Thorax)
a. Paru-paru
b. Jantung
5.
Abdomen
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Perkusi
d. Palpasi
6.
Genetalia
Daerah
genital bersih,tidak ada luka,tidak ada tanda infeksi,tidak terpasang kateter
7.
Anus dan rectum
Tidak
ada hemorbid
8.
Ekstremitas
a. Atas
Skala
kekuatan otot pada ekstremitas atas sinistra dan dextra yaitu masing-masing
5,ditandai dengan mampu menggenggam kuat.
b. Bawah
Skala
kekuatan pada ekstremitas bawah sinistra dan dextra yaitu masingmasing
5,ditandai dengan bisa berjalan dengan normal
c. Inspeksi
kuku : Warna merah muda pucat, panjang, bersih, tidak ada edema, dan utuh.
d. Capillary
refill : Cepat
9.
Integumen
Kulit
pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema.
Terdapat
luka lecet di kaki yang masih basah dan tidak ada tanda infeksi
6. Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis
mengenai respons klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap
situasi yang berkaitan
dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
a.
Penurunan
curah jantung b.d peningkatan afterload
b.
Nyeri akut b.d peningkatan tekanan
vaskuler selebral dan iskemia
c.
Kelebihan
volume cairan
d.
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
e.
Ketidakefektifan koping
f.
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
g.
Resiko cedera
h. Defisiensi pengetahuan
i.
Ansietas
7.
Fokus
Intervensi
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai
luaran (outcome) yang diharapkan. Sedangkan tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas
spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan
kolaborasi (PPNI, 2018)
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) dan Tim pokja SDKI PPNI (2017)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera
fisiologis (mis:iskemia)
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil
: Tingkat nyeri (
L.08066)
1)
Pasien
mengatakan nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 2
2)
Pasien menunjukan ekspresi
wajah tenang
3)
Pasien dapat beristirahat dengan nyaman Rencana
tindakan :
(Manajemen nyeri I.08238)
1)
Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4) Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis: akupuntur,terapi musik hopnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin)
5) Kontrol
lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan)
6)
Anjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
7)
Ajarkan
teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
8)
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2.
Perfusi
perifer tidak efektif
b.d peningkatan tekanan
darah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi perifer meningkat
Kriteria hasil : Perfusi perifer (L.02011)
1)
Nadi perifer
teraba kuat
2)
Akral teraba
hangat
3)
Warna kulit tidak
pucat
Rencana tindakan : Pemantauan tanda vital ( I.02060
)
1)
Memonitor
tekanan darah
2)
Memonitor
nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
3)
Memonitor
pernapasan (frekuensi, kedalaman)
4)
Memonitor
suhu tubuh
5)
Memonitor
oksimetri nadi
6)
Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
7)
Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
8)
Jelaskan
tujuan dan prosedur
pemantauan
3.
Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan cairan
meningkat
Kriteria hasil : ( keseimbangan cairan
L. 03020)
1)
Terbebas dari edema
2)
Haluaran
urin meningkat
3)
Mampu mengontrol asupan
cairan
Rencana tindakan : (Manajemen hipervolemia I.03114)
1)
Periksa
tanda dan gejala hipervolemia (mis: ortopnes, dipsnea, edema,
JVP/CVP meningkat, suara nafas tambahan)
2)
Monitor
intake dan output
cairan
3)
Monitor efek samping diuretik (mis : hipotensi
ortortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
4)
Batasi asupan cairan dan garam
5)
Anjurkan
melapor haluaran urin <0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
6)
Ajarkan
cara membatasi cairan
7)
Kolaborasi pemberian diuretic
4.
Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan toleransi aktivitas meningkat
Kriteria hasil : toleransi aktivitas (L.05047)
1)
Monitor
kelelahan fisik dan emosional
2)
Monitor
pola dan jam tidur
3)
Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus (mis: cahaya, suara, kunjungan)
4)
Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
5)
Pasien
mampu berpindah tanpa bantuan
6)
pasien mengatakan keluhan lemah berkurang Rencana
tindakan : (Manajemen energi I.050178)
1)
Berikan
aktifitas distraksi yang menenangkan
2)
Anjurkan
tirah baring
3)
Anjurkan
melakukan aktifitas secara bertahap
4)
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara
5)
meningkatkan asupan makanan
5.
Defisit pengetahuan b.d kurang minat dalam
belajar
Tujuan
:setelah dilakukantindakan keperawatan diharapkan
tingkat pengetahuan meningkat Kriteria Hasil : Tingkat
pengetahuan (L.12111)
1)
Pasien
melakukan sesuai anjuran
2)
Pasien tampak mampu menjelaskan kembali materi
yang disampaikan
3)
Pasien mengajukan pertanyaan Rencana Tindakan : Edukasi kesehatan ( I.12383)
1)
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2)
identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
3)
sediakan
materi dan media pendidikan kesehatan
4)
jadwalkan
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
5)
berikan kesempatan untuk bertanya
6)
jelaskan factor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
7)
ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
8)
ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
6.
Ansietas
b.d kurang terpapar
informasi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat ansietas menurun
Kriteria hasil : Tingkat
ansietas (L.09093)
1)
Pasien mengatakan telah memahami penyakitnya
2)
Pasien tampak tenang
3)
Pasien dapat beristirahat dengan nyaman
Rencana Tindakan : Reduksi
ansietas (I.09314 )
1)
identifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis.Kondisi, waktu,
stressor)
2)
gunakan
pendekatan yang tenang dan nyaman
3)
informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan , dan prognosis
7.
Resiko penurunan curah jantung d.d
perubahan afterload
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan curah jantung
meningkat
Kriteria hasil : curah
jantung ( L.02008)
1)
Tanda vital dalam
rentang normal
2)
Nadi teraba kuat
3)
Pasien
tidak mengeluh lelah
Rencana tindakan
: (Perawatan jantung
I.02075)
1)
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (mis: dispnea, kelelahan, edema,ortopnea,
paroxymal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
2)
Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
( mis: peningkatan berat badan,
hepatomegali,distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3)
Monitor tekanan
darah
4)
Monitor intake
dan output cairan
5)
Monitor keluhan
nyeri dada
6)
Berikan diet jantung yang sesuai
7)
Berikan terapi
terapi relaksasi untuk mengurangi strees,jika perlu
8)
Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
9)
Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap
10)
Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
8.
Risiko
jatuh d.d gangguan
penglihatan
Tujuan:setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan tingkat
jatuh menurun.
Kriteria Hasil
: Tingkat jatuh (L.14138)
1)
Risiko
jatuh dari tempat tidur
menurun
2)
Risiko jatuh saat berjalan
menurun
3)
Risiko jatuh saat berdiri menurun
Rencana Tindakan : Pencegahan jatuh ( I.14540)
a.
Identifikasi factor risiko (mis. Usia
>65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostatik. Gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
b.
Identifikasi risiko jatuh setidaknya
sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
institusi
c.
Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko
jstuh (mis. Morse scale, humpty dumpty)
d.
Pasang
handrail tempat tidur
e.
Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpidah.
ASUHAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH II
PADA
PASIEN DENGAN POST OP KISTA PANGKREAS
DI
RUANG DAHLIA 2 RSU TIDAR KOTA MAGELANG
Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2022
Ruang/RS :Dahlia 2 / RSU Tidar Kota Magelang
- BIODATA
1. Biodata
Pasien
a. Nama : Tn.T
b. Umur : 39 tahun
c. Alamat : Perum Tidar Indah III/37 Rt.03
Rw.01, Magelang Selatan,,Kota Magelang
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f.
Pekerjaan : -
g. Tanggal
Masuk : 19 Oktober 2022
h. Diagnosa
Medis : Pseudokista
i.
Nomor Register : 00515373
2. Biodata
Penanggung Jawab
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 35 Tahun
c. Alamat : Perum Tidar Indah III/37
Rt.03 Rw.01, Magelang Selatan,,Kota Magelang
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA/Sederajat
f.
Pekerjaan : -
g. Hubungan dg
klien : Istri
- KELUHAN
UTAMA
Pasien mengeluh nyeri
- RIWAYAT
KESEHATAN
1. Riwayat
Kesehatan Sekarang.
Pasien datang ke Poli THT pada tanggal 19 Oktober 2022. Pasien mengeluh ada
benjolan di telinga kiri dan terasa nyeri. Pasien mengatakan nyerinya sudah 2
minggu dan sudah dibawa ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Lalu dibawa ke
RSU tidar dan dilakukan tindakan Operasi.
2. Riwayat
Kesehatan dahulu
Pasien
tidak memiliki Riwayat penyakit sebelumnya.
3. Riwayat
Kesehatan keluarga
Tidak ada
riwayat penyakit keluarga
- PENGKAJIAN
MENURUT POLA FUNGSIONAL GORDON
1.
Pola
PersepsiKesehatan – Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, jadi
ketika sakit harus segera memeriksakan diri.
2.
Pola
NutrisiMetabolik
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari, makan dengan
nasi sayur dan lauk, pasien minum 5-6 gelas per hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa makan seperti
biasanya 3x1 hari tetapi porsinya berkurang, pasien minum 5-6 gelas sehari.
3.
Pola
Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 1-2X sehari dengan
konsistensi lembek, berbau khas berwarna kuning kecoklatan. Pasien BAK
500-600cc per hari.
Saat sakit : Pasien BAB dan BAK seperti biasa. Pasien BAB 1-2X sehari, Pasien BAK
500-600cc per hari.
4.
Pola
Aktivitas Latihan
Sebelum sakit
|
Aktivitas |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Makan |
√ |
|
|
|
|
|
Mandi |
√ |
|
|
|
|
|
Toileting |
√ |
|
|
|
|
|
Mobilisasi |
√ |
|
|
|
|
|
Eliminasi |
√ |
|
|
|
|
Keterangan :
0 :Mandiri
1 :Dibantualat
2 :Dibantu orang lain
3 :Dibantualat dan orang lain
4 :Ketergantungan
Saat sakit
|
Aktivitas |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Makan |
√ |
|
|
|
|
|
Mandi |
√ |
|
|
|
|
|
Toileting |
√ |
|
|
|
|
|
Mobilisasi |
√ |
|
|
|
|
|
Eliminasi |
√ |
|
|
|
|
Keterangan :
0 :Mandiri
1 :Dibantualat
2 :Dibantu orang lain
3 :Dibantualat dan orang lain
4
:Ketergantungan
5.
Pola
Kognitif – Persepsi
Pasien berbicara lancar, pendengaran dan penglihatan
juga masih jelas. Pasien mengatakan kurang memahami penyakitnya.
6.
Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit: pasien mengatakan sebelum sakit pasien
tidur nyenyak 7-8 jam per hari.
Saat sakit :
pasien mengatakan bahwa tidur 5 jam sehari sering terbangun pada malam hari
karena nyeri sering dating.
7.
Pola
persepsi diri dan konsep diri
Identitas :
pasien mengatakan bahwa mengenali dirinya.
Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa ia sedang di
periksa di puskesmas agar cepat pulih.
Peran diri : Pasien mengatakan bahwa ia adalah kepala
keluarga dan bertanggung jawab atas anggota keluarganya.
8.
Pola
peran – hubungan
Pasien mengatakan bahwa memiliki hubungan baik dengan
keluarganya. Keluarganya juga mendukung dirinya dengan baik.
9.
Pola
seksualitas reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah, dan
tidak memiliki kelainan pada alat reproduksinya.
10. Pola toleransi terhadap kopping-stress
Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga dalam
penanganan yang diberikan dan meyakinkan pasien untuk sembuh.
11. Pola Keyakinan Nilai
Pasien beragama islam dan selalu berdoa agar cepat
sembuh.
12. Identifikasi Nyeri
|
P : Provokatif /
Paliatif (Penyebab) |
Luka
pada Post Operasi |
|
Q : Qualitas /
Quantitas |
Pasien
Mengatakan nyeri seperti
tersayat |
|
R : Region / Radiasi
(Penyebaran) |
Pasien mengatakan Nyeri berpusat luka
post operasi |
|
S : Skala Seviritas
(Keparahan) |
Skala Nyeri 4 |
|
T : Timing (Waktu) |
Pasien mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang dan saat tegang |
E. PEMERIKSAAN
FISIK
Keluhan Utama : Pasien mengeluh
nyeri
·
Keadaan umum : Sedang
·
Kesadaran : Composmentis
·
TTV
1.
Tekanan Darah : 106/79 mmHg
2.
Nadi : 60 x/menit
3.
Suhu : 36,2 derajat Celcius
4.
RR :
22 x/menit
5.
SpO2 : 95 %
6. BB : 48 kg
7. TB : 158 cm
·
Pemeriksaan Kepala dan leher.
a.
Kepala
: Simetris, rambut beruban, ada luka post op dan benjolan ditelinga kiri
b.
Wajah
: Nyeri tekan di pipi sebelah kiri dekat telinga
c.
Mata
: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
d.
Hidung
: Simetris, tidak ada sekret, tidak ada benjolan.
e.
Mulut
: Mukosa bibir lembab, gigi dan gusi simetris.
f.
Leher:
Tidak ada pembesara kelenjar Thiroid
·
Pemeriksaan
Kulit
Tidak pucat, turgor baik, elastis, ada luka post op
di telinga bagian kiri
·
Pemeriksaan
dada dan paru
a.
Inspeksi
: Bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada tarikan otot, tidak
ada nafas tambahan.
b.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi tulang dada.
c.
Perkusi
: Irama pernapasan resonan (dug dug dug), kanan dan kiri sama.
d.
Auskultasi
: Vesikuler, tidak ada ronchi.
·
Pemeriksaaan
Jantung
( tidak ada riwayat penyakit jantung)
a.
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
b.
Palpasi
: Ictus cordis tidak bergeser
c.
Perkusi
: Tidak fiemukan pembesaran jantung
d.
Auskultasi
: Tidak ada suara tambahan
·
Pemeriksaan
abdomen
a.
Inspeksi
: Perut simetris, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
b.
Auskultasi
: bising usus 10X / menit
c.
Palpasi
: Tidak ada masa nyeri tekan
d.
Perkusi
: Tympani
·
Genetalia
Jenis kelamin laki- laki.
·
Ekstremitas
Ekstremitas
atas : Terpasang infus pada tangan kanan
Ekstremitas bawah : Tidak terdapat luka atau edema di
kaki kanan atau kiri.
|
|
|
|
- PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium
:
|
PEMERIKSAAN |
HASIL |
SATUAN |
NILAI RUJUKAN |
|
HEMATOLOGI |
|
|
|
|
Leukosit |
14.0 |
10^3/uL |
3.98-10.04 |
|
Eritrosit |
4.5 |
10^6/uL |
3.8 – 5.2 |
|
Hemoglobin |
14.0 |
g/dl |
11.2 – 15.7 |
|
Hematokrit |
42.1 |
% |
35-47 |
|
MCV |
93.8 |
fL |
80-100 |
|
MCH |
31.2 |
Pg |
26-34 |
|
MCHC |
33.3 |
g/dL |
32-36 |
|
Trombosit Eusinofil |
224 2 |
10^3/uL % |
150-440 1-6 |
|
RDW |
12.1 |
% |
11.7 – 14.4 |
|
RDW-SD |
42.1 |
fL |
36.4-46.3 |
|
P-LCR |
24.5 |
% |
9.3-27.9 |
|
Basofil Netrofil segmen |
1 67 |
% % |
0-1 40-75 |
|
Limfosit |
24 |
% |
20-45 |
|
Monosit |
6 |
% |
2-10 |
|
Netrofil# H |
7.94 |
10^3/uL |
2.0-7.5 |
|
Limfosit# |
2.8 |
10^3/uL |
1.5-4.0 |
|
COAGULASI CT+BT Masa Pembekuan/CT Masa Pendarahan/BT |
5’30” 3’30” |
menit menit |
1-10 2-7 |
|
KLINIK KIMIA Gula Darah Sewaktu |
110 |
mg/dL |
70-140 |
G. PROGRAM
TERAPI
1. Infusan
Asering 20 tpm
2. Injeksi
Ceftriaxone 2 x 1gr
3. Injeksi
Ketorolac 1 Ampul/12 jam
4. Injeksi
Transxamint 1 Ampul/8 jam
- RUMUSAN
MASALAH
|
No |
Tanggal / Jam |
Data Fokus |
Masalah Keperawatan |
Tanggal teratasi |
|
1 |
25/05/2022 |
Data Subyektif: ·
Pasien mengatakan nyeri
pada luka post op ·
Identifikasi Nyeri -P : Luka Post op -Q
: Seperti Tersayat -R
: Berpusat pada luka post op -S
: Skala nyeri 4 -T
: Kadang-Kadang dan saat tegang Data Objektif: 1.
Pasien tampak merintih 2.
TD: 106/79 mmhg 3.
Nadi :60 x/menit 4.
Suhu :36,5 C 5.
RR : 22 x/menit 6.
SpO2 : 95 % |
Nyeri
Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d Skala Nyeri 4 pada luka post op |
20/10/2022 |
- TINDAKAN
KEPERAWATAN
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN |
TUJUAN & KRITERIA
HASIL |
INTERVENSI |
|
|
13/10/2022 |
SDKI D.0017 hal 51 Risiko
Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertesi d.d Tekanan darah meningkat dan
mengeluh pusing |
Perfusi
Serebral SLKI L.02014 hal 85 Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan
napas meningkat dengan kriteria hasil: 1. Tekanan
intra kranial menurun dari skala 1 (Meningkat) ke skala 4 (cukup menurun) 2. Sakit
Kepala menurun dari skala 1 (Meningkat) ke skala 4 (cukup menurun) 3. Tekanan
darah Sistolik membaik dari skala 1 (memburuk) ke skala 4 (Cukup membaik) 4. Tekanan
darah diastolic membaik dari skala 1(memburuk) ke skala 4 (cukup membaik) 5. Reflek
saraf membaik dari skala 1 (memburuk)ke skala 4 (cukup membaik) |
Manajemen
peningkatan tekanan intra kranial : SIKI I.06194
hal 205 Observasi: -Monitor
tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,tekanan nadi
melebar,bradikardia,polanafas ireguler,kesadaran menurun) -Monitor
Status pernafasan -Monitor
intake dan Output cairan Terapeutik
: -
Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang -
Berikan posisi semi fowler |
- CATATAN
PERKEMBANGAN
|
Tgl/Jam |
Tindakan |
Respon |
|
13/10/ 2022 09:00 |
1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang 2. Memberikan posisi semi fowler 3.
Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat,tekanan nadi melebar,bradikardia,polanafas ireguler,kesadaran
menurun) 4. Memoonitor Status pernafasan 5. Memoonitor intake dan Output cairan |
S: Pasien mengatakan masih pusing
tangan kanan kesemutan O:
|
|
14/10/ 2022 12.00 |
1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang 2. Memberikan posisi semi fowler 3.
Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat,tekanan nadi melebar,bradikardia,polanafas ireguler,kesadaran
menurun) 4. Memoonitor Status pernafasan 5. Memoonitor intake dan Output cairan |
S: Pasien mengatakan masih pusing
tangan kanan kesemutan O:
|
|
15/10/ 2022 15.00 |
1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang 2. Memberikan posisi semi fowler 3.
Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat,tekanan nadi melebar,bradikardia,polanafas ireguler,kesadaran
menurun) 4. Memoonitor Status pernafasan |
S: Pasien mengatakan sudah tidak
pusing dan kesemutan sudah hilang O:
|
- EVALUASI
|
Tgl/Jam |
SOAP |
|
13/10/ 2022 10.00 |
S: Pasien mengatakan masih pusing
tangan kanan kesemutan O:
A: Masalah belum teratasi 1. Tekanan intra kranial masih
meningkat 2. Sakit kepala masih meningkat 3. Tekanan darah systolic masih
memburuk 4. Tekanan darah diastolic masih
memburuk 5. Reflek saraf masih memburuk P : Observasi dan intervensi dilanjutkan 1. Monitor
tanda/gejala peningkatan TIK 2. Monitor
Status pernafasan 3. Meminimalkan
stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 4. Berikan
posisi semi fowler |
|
14/10/ 2022 13.00 |
S: Pasien mengatakan masih pusing
tangan kanan kesemutan O:
A : masalah belum teratasi 1. Tekanan intra kranial masih
meningkat 2. Sakit kepala masih meningkat 3. Tekanan darah systolic masih
memburuk 4. Tekanan darah diastolic masih memburuk 5. Reflek saraf masih memburuk P : Intervensi dilanjutkan 1. Monitor
tanda/gejala peningkatan TIK 2. Monitor
Status pernafasan 3. Meminimalkan
stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 4. Berikan
posisi semi fowler |
|
15/10/ 2022 14.00 |
S: Pasien mengatakan sudah tidak
pusing dan kesemutan sudah hilang O:
A: masalah teratasi sebagian 1. Tekanan intra kranial masih
meningkat 2. Sakit kepala menurun 3. Tekanan darah systolic masih
memburuk 4. Tekanan darah diastolic masih
memburuk 5. Reflek saraf membaik P : observasi dan intervensi
dilanjutkan 1. Monitor
tanda/gejala peningkatan TIK 2. Monitor
Status pernafasan 3. Meminimalkan
stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 4. Berikan
posisi semi fowler |
DAFTAR PUSTAKA
Adrian, S. J. (2019). Hipertensi Esensial : Diagnosa Dan Tatalaksana Terbaru
Pada Dewasa, 46(3), 172–178.
Darmojo,
R. (2016). Community Survey of
Hypertention in Semarang. Buletin Penelitian Kesehatan,5(1Mar)
Gardner
Samuel, F.(2017). Smart Treatment For
High Blood Pressure. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama
Marliani,
L., & S, H.T. (2018). 100 Question
Answer Hipertensi. Jakarta : Elex Media
Nugroho,
H. W. (2015). Keperawatan Gerontik & Geriatrik. Jakarta: EGC.
Tim Pokja PPNI.2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Tim Pokja PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Tim Pokja PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
Triyanto,
E. (2014). Pelayanan Keperawatan Bagi
Penderita Hipertensi Secara Terpadu. Yogyakarta : Graha Ilmu
Vandra Junizar.2019.Hipertensi,Nyeri
6.
